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 資格に関するもの  保険料に関するもの  給付に関するもの
 第三者行為に関するもの  保健事業に関するもの  新型コロナウイルスに関するもの
 振込先用紙  
 

このマークのある届け出等には個人番号(マイナンバー)の記入と
本人確認が必要です。

本人確認について
1.事業主の証明を受けてから支部へ届け出等を行ってください。
2.事業主が新たに加入する場合は、支部へ次の書類にて確認を受けてください。
① 個人番号カードの写しを添付してください。
② 個人番号カードの提出が困難な場合は、通知カードに以下のいずれかの書類を添付してください。
 ・運転免許証
 ・運転経歴証明書
 ・旅券(パスポート)
 ・身体障害者手帳
 ・精神障害者保健福祉手帳
 ・療育手帳
 ・在留カード
 ・特別永住者証明書
 ・その他当組合が適当と認める書類

上記書類の提出が困難な場合は以下の書類を2つ以上添付してください。
 ・公的医療保険の被保険者証
 ・年金手帳
 ・児童扶養手当証書
 ・特別児童扶養手当証書
 ・その他当組合が適当と認める書類

資格に関するもの

下記の届出書等に加え、異動の事由によって手続き書類が必要です。
手続き書類一覧をご確認の上、届出書等と一緒にご所属の都道府県支部へご提出
ください。
また、届出書等の印刷は白黒でもカラーでも問題ありませんが、必ず印刷した
原本を提出してください。
不明な点は、所属の都道府県支部までお問い合わせください。
転入、退職、出産などで自分の世帯の家族が増えたとき 届出書 記入例
被保険者資格取得届(家族用) 申請書PDF 申請書記入例PDF
転出、就職、死亡などで自分の世帯の家族が減ったとき 届出書 記入例
被保険者資格喪失届(家族用) 申請書PDF 申請書記入例PDF
住所や氏名が変わったとき 届出書 記入例
変更届(住所・氏名等の変更) 申請書PDF 申請書記入例PDF
   事業所の住所や業態(個人事業所⇔法人事業所)等が変わったとき 届出書 記入例
変更届(事業所の変更) 申請書PDF 申請書記入例PDF
被保険者証を失くしたとき 申請書 記入例
被保険者証再交付申請書 申請書PDF 申請書記入例PDF
高齢受給者証再交付申請書 申請書PDF 申請書記入例PDF
修学のため親元を離れて暮らす方がいるとき 届出書 記入例
遠隔地修学者 該当・非該当 届 申請書PDF 申請書記入例PDF
必要書類

・当該年度の在学証明書

 

保険料に関するもの

妊娠が分かったとき 届出書 記入例
産前産後期間の保険料免除措置届出書 申請書PDF 申請書記入例PDF
 

給付に関するもの

入院や通院において高額な治療を受けるとき 申請書 記入例
限度額適用認定申請書
限度額適用・標準負担額減額認定申請書
申請書PDF 申請書記入例PDF
診療費の払い戻しや治療用装具を申請するとき 申請書 記入例
療養費支給申請書 (診療費) 申請書PDF 申請書記入例PDF
必要書類

・支払った医療費の領収書
・レセプトの写し

療養費支給申請書 (治療用装具)

画像貼り付け台紙
(画像貼付台紙)

申請書PDF 申請書記入例PDF
必要書類


・ 装具を必要とする医師の意見書、装具装着証明書(原本)
・ 装具製作会社の領収書
 (内訳の記載があるものを添付してください)
・ 装具の画像
 (靴型装具を作製した場合のみ)
  >> 撮影方法はココをクリック

自己負担額証明書交付申請書
(外来年間合算高額療養費用)
申請書PDF 申請書記入例PDF
子どもが生まれたとき 申請書 記入例
出産育児一時金(差額支給)出産お祝い金申請書 申請書PDF 申請書記入例PDF
必要書類

・出産を証明する書類(母子健康手帳の写し・住民票・出産証明書等)
・直接支払制度を利用した方…出産費用の領収・明細書
・直接支払制度を利用しない方…合意文書、領収・明細書

女性組合員が出産したとき 申請書 記入例
出産手当金支給申請書 申請書PDF 申請書記入例PDF
必要書類 ・出産を証明する書類(母子健康手帳の写し・住民票・出産証明書等)
※出産育児一時金・出産お祝い金と併せて申請してください
亡くなったとき 申請書 記入例
葬祭費支給申請書 申請書PDF 申請書記入例PDF
必要書類 ・死亡を証明する書類(死亡診断書・住民票除籍謄本等)
・葬祭を行った者を確認できる書類(会葬礼状の写し・埋葬許可証等)
病気やけがで仕事を休むとき 申請書 記入例
傷病手当金支給申請書
(医師の証明欄に記入を受けてください)
申請書PDF 申請書記入例PDF
 

第三者行為に関するもの

交通事故の場合 届出書 記入例
第三者行為による傷病届(交通事故用) 申請書PDF 申請書記入例PDF
自損事故の場合 届出書
事故発生状況報告書(自損事故用) 申請書PDF
交通事故以外の場合 届出書 記入例
第三者行為による傷病届(交通事故以外) 申請書PDF 申請書記入例PDF
 

保健事業に関するもの

インフルエンザ予防接種の費用補助を受けるとき 申請書 記入例
インフルエンザ予防接種費用補助支給申請書 申請書PDF 申請書記入例PDF
必要書類 ・領収書(コピー可)
 (インフルエンザ予防接種代と接種者氏名が記載されたもの)
 

新型コロナウイルスに関するもの

感染又は発熱等の症状があり感染が疑われるため仕事を休むとき 申請書 記入例
傷病手当金支給申請書(組合員記入用) 申請書PDF 申請書記入例PDF
傷病手当金支給申請書(被保険者記入用) 申請書PDF 申請書記入例PDF
傷病手当金支給申請書(事業主記入用) 申請書PDF 申請書記入例PDF
傷病手当金支給申請書(医療機関記入用) 申請書PDF 申請書記入例PDF
 

■ 注意
各種給付金等は所属の支部経由で送金されます。 振込先用紙をご利用される場合は、必ず支部へお問い合わせのうえご使用ください。

振込先用紙を利用するとき 用紙
振込先用紙 申請書PDF
 





 

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